颈椎病是指颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎间盘萎缩退化等改变,刺激或压迫颈部神经、脊髓、血管而产生的一系列症状和体征的综合征。颈椎病是一种常见病,中医学中虽然没有颈椎病的提法,但其相关症状散见于痹证、痿证、项强、眩晕等方面的论述。[病因病机] 本病多见于40岁以上中老年患者,多因慢性劳损或急性外伤引起。由于颈项部日常活动频繁,活动度较大,易受外伤,因而中年以后颈部常易发生劳损。如从事长期低头伏案工作的会计、誊写、缝纫、刺绣等职业者或长期使用电脑者;或颈部受过外伤者;或由于年高肝肾不足,筋骨懈惰,引起椎间盘萎缩变性,弹力减小,向四周膨出,椎间隙变窄,继而出现椎体前后缘与钩椎关节的增生,小关节关系改变,椎体半脱位,椎间孔变窄,黄韧带肥厚、变性及项韧带钙化等一系列改变。椎体增生的骨赘可引起周围膨出的椎间盘、后纵韧带、关节囊的反应性充血、肿胀、纤维化、钙化等,共同形成混合性突出物。当此类劳损性改变影响到颈部神经根、颈部脊髓或颈部主要血管时,即可发生一系列相关的症状和体征。颈椎病常见的基本类型有神经根型、脊髓型、椎动脉型和交感神经型。 1.神经根型颈椎病 亦称痹痛型颈椎病,是各型中发病率最高、临床最为多见的一种,其主要表现为与脊神经根分布区相一致的感觉、运动障碍及反射变化。神经根症状的产生是由于颈部韧带肥厚钙化、颈椎间盘退化、骨质增生等病变,影响到椎间孔变窄、脊神经根受到压迫或刺激,即逐渐出现各种症状。第5-6颈椎及第6-7颈椎之间关节活动度较大,因而发病率较其余颈椎关节为高。 2.脊体型颈椎病 亦称瘫痪型颈椎病,此型比较多见,且症状严重,以慢性进行性四肢瘫痪为其特征。一旦延误诊治,常发展成为不可逆性神经损害。由于主要是损害脊髓,且病程多呈慢性进展,遇诱因后加重,临床上表现为损害平面以下的感觉减退及上运动神经元损害症状。损害平面以下多表现为麻木、肌力下降、叽张力增高等症状。脊髓型颈椎病患者多有椎管狭窄,加之前后方的压迫因素而发病。突出的椎间盘、骨赘、后纵韧带钙化及黄韧带肥厚可造成椎管的继发性狭窄,若合并椎节不稳,更增加了对脊髓的刺激或压迫。 3.椎动脉型颈椎病 亦称眩晕型颈椎病。椎动脉第2段通过颈椎横突孔,在椎体旁走行。当钩椎关节增生时,可对椎动脉造成挤压和刺激,引起脑供血不足,产生头晕、头痛等症状。当颈椎退变,椎节不稳时,横突孔之间的相对位移加大,穿行其间的椎动脉受刺激机会较多,椎动脉本身可以发生扭曲,以引起脑供血不同程度的障碍。 4.交感神经型颈椎病 颈椎间盘退变本身及其继发性改变,刺激交感神经而引起相关症候群者,被称为交感神经型颈椎病。[诊查要点] 1.神经根型颈椎病 多数无明显外伤史。大多患者逐渐感到颈部单侧局限性痛,颈根部呈电击样向肩、上臂、前臂乃至手指放射,且有麻木感,或以疼痛为主,或以麻木为主。疼痛呈酸痛、灼痛或电击样痛,颈部后伸、咳嗽、甚至增加腹压时疼痛可加重。上肢沉重,酸软无力,持物易坠落。部分患者可有头晕、耳鸣、耳痛、握力减弱及肌肉萎缩,此类患者的颈部常无疼痛感觉。 临床检查:颈部活动受限、僵硬,颈椎横突尖前侧有放射性压痛,患侧肩胛骨内上部也常有压痛点,部分患者可摸到条索状硬结,受压神经根皮肤节段分布区感觉减退,腱反射异常,肌力减弱。颈5-6椎间病变时,刺激颈6神经根引起患侧拇指或拇、示指感觉减退;颈6-7椎间病变时,则刺激颈7神经根而引起示、中指感觉减退。臂丛神经牵拉试验阳性,颈椎间孔挤压试验阳性。 X线检查:颈椎正侧位、斜位或侧位过伸、过屈位X线片可显示椎体增生,钩椎关节增生,椎间隙变窄,颈椎生理曲度减小、消失或反角,轻度滑脱,项韧带钙化和椎间孔变小等改变。 神经根型颈椎病应与尺神经炎、胸廓出口综合征、腕管综合征等疾病作鉴别。 2.脊体型颈椎病 缓慢进行性双下肢麻木、发冷、疼痛,走路欠灵、无力,打软腿、易拌倒,不能跨越障碍物。休息时症状缓解,紧张、劳累时加重,时缓时剧逐步加重。晚期下肢或四肢瘫痪,二便失禁或尿潴留。 临床检查:颈部活动受限不明显,上肢活动欠灵活,双侧脊髓传导束的感觉与运动障碍,即受压脊髓节段以下感觉障碍,肌张力增高,反射亢进,锥体束征阳性。 影像学检查:X线摄片显示颈椎生理曲度改变,病变椎间隙狭窄,椎体后缘唇样骨赘,椎间孔变小。CT检查可见颈椎间盘变性,颈椎增生,椎管前后径缩小,脊髓受压等改变。MRI检查可显示受压节段脊髓有信号改变,脊髓受压呈波浪样压迹。 脊髓型颈椎病应与脊髓肿瘤、脊髓空洞症等疾病鉴别。 3.椎动脉型颈椎病 主要症见单侧颈枕部或枕顶部发作性头痛、视力减弱、耳鸣、听力下降、晕,可见猝倒发作。常因头部活动到某一位置时诱发或加重,头颈旋转时引起眩晕发作是本病的最大特点。椎动脉血流检测及椎动脉造影可协助诊断,辨别椎动脉是否正常、有无压迫、迂曲、变细或阻滞。 X线检查:可显示椎节不稳及钩椎关节侧方增生。 椎动脉型颈椎病应除外眼源性、耳源性眩晕及脑部肿瘤等疾病。 4.交感神经型颈椎病 主要症见头痛或偏头痛,有时伴有恶心、呕吐,颈肩部酸困疼痛,上肢发凉发绀,眼部视物模糊,眼窝胀痛,眼睑无力,瞳孔扩大或缩小,常有耳鸣、听力减退或消失。心前区持续性压迫痛或钻痛,心律不齐,心跳过速。头颈部转动时症状可明显加重,压迫不稳定椎体的棘突可诱发或加重交感神经症状。 单纯交感神经型颈椎病诊断较为困难,应注意与冠状动脉供血不足、神经官能症等疾病作鉴别。[治疗] 以手法治疗为主,配合药物、牵引、练功等治疗。 1.理筋手法 理筋手法是治疗颈椎病的主要方法,能使部分患者较快缓解症状。先在颈项部用点压、拿捏、弹拨、滚法、按摩等舒筋活血、和络止痛的手法,放松紧张痉挛的肌肉;然后用颈项旋扳法,患者取稍低坐位,术者站于患者的侧后,以同侧肘弯托住患者下颌,另一手托其后枕部,嘱患者颈部放松,术者将患者头部向头顶方向牵引,尔后向本侧旋转,当接近限度时,再以适当的力量使其继续旋转5-10度,可闻及轻微的关节弹响声,之后再行另一侧的旋扳。此手法必须在颈部肌肉充分放松、始终保持头部的上提力量下旋扳,不可用暴力,旋扳手法若使用不当有一定危险,故宜慎用,脊髓型颈椎病禁用,以免发生危险;最后用放松手法,缓解治疗手法引起的疼痛不适感(图8—3)。 2.药物治疗 治宜补肝肾、祛风寒、活络止痛,可内服补肾壮筋汤、补肾壮筋丸或颈痛灵、颈复康,根痛平冲剂等中成药;麻木明显者,可内服全蝎粉,早晚各1.5g,开水调服;眩晕明显者,可服愈风宁心片,亦可静脉滴注丹参注射液;急性发作,颈臂痛较重者,治宜活血舒筋,可内服舒筋汤。 3.牵引治疗 通常用枕颌带牵引法。患者可取坐位或仰卧位牵引,牵引姿势以头部略向前倾为宜,牵引重量可逐渐增大到6—8kg,隔日或每日1次,每次30分钟。枕颌牵引可以缓解肌肉痉挛,扩大椎间隙,流畅气血,减轻压迫刺激症状。 4.练功活动 作颈项前屈后伸、左右侧屈、左右旋转及前伸后缩等活动锻炼。此外,还可以作体操、太极拳、健美操等运动锻炼。[预防与调护] 合理用枕,选择合适的高度与硬度,保持良好睡眠体位。长期伏案工作者,应注意经常作颈项部的功能活动,以避免颈项部长时间处于某一低头姿势而发生慢性劳损。急性发作期应注意休息,以静为主,以动为辅,也可用颈围或颈托固定1-2周。慢性期以活动锻炼为主。颈椎病病程较长,非手术治疗症状易反复,患者往往有悲观心理和急躁情绪。因此要注意心理调护,以科学的态度向患者作宣传和解释,帮助患者树立信心,配合治疗,早日康复。
病从口起——之骨科常见病“痛风” 20多年前,痛风在我国还是极其罕见的疾病。在做实习医生的时候,老师告诉我们,痛风在西方是常见病,在中国是罕见病。可是今日的中国,痛风的发病率远高于西方国家。这是为什么呢? 痛风与肉类食物有关 血液中尿酸浓度增高,析出尿酸盐结晶,这是导致痛风的罪魁祸首。尿酸盐结晶沉积在关节,则导致痛风性关节炎的急性发作;如果尿酸盐结晶沉积在肾脏,则导致痛风性肾病或尿酸性肾结石。 尿酸是嘌呤代谢的最终产物,经肾脏排泄。如果食物中嘌呤的含量较高,进入体内产生的尿酸就会增多,超出了生理排泄的能力。就会导致血液中尿酸浓度增高,医学上称之为“高尿酸血症”。 总体来说,肉类食物含有高嘌呤,谷类食物为低嘌呤;动物蛋白中多含有高嘌呤,植物蛋白中多含低嘌呤。所以,一些由于宗教等原因长期素食的人群中,几乎都不患痛风。在过去以谷类食物为主的中国人,也很少出现痛风。 饮食结构突变是祸首 饮食结构的突然改变是使东方民族的痛风由“罕见病”变成了“常见病”的祸首,也是当今东方民族痛风的发病率高于西方民族的主要原因。 祖祖辈辈的中国人,都是以谷类食物为主;而西方人的传统是以肉食为主。从生理进化的角度来看,中国人生理代谢适应的是低嘌呤食物结构。 在过去的十几年里,中国人的食物结构突然发生了显著的变化。二十几年前,城市居民们还在抱怨每月二十七斤大米不够吃,而今有不少人每月吃不了五斤大米。 食物结构的改变,使谷类食物正在被肉类食物所取代。嘌呤含量较高的食物代替了传统的低嘌呤食物,超过了我们的生理代谢能力。所以痛风的发病率迅速升高,十几年间由“罕见病”变成了“常见病”。 饮食结构的突然改变对痛风的影响,最早是由美国医生发现。居住在美国的菲律宾人,其痛风发病率不但高于菲律宾本土人,还高于美国人。接着是第二次世界大战后日本经济复苏时期,日本的痛风发病率几乎是与经济发展同步,迅猛地增多,到20世纪80年代以后,日本痛风的发病率已经高于美国。我国的台湾和大陆,也先后经历了与经济发展同步的痛风发病率迅速增高的过程。 哪些食物含有高嘌呤? 在肉类食物中,嘌呤含量尤其高的食物包括:各种动物内脏、沙丁鱼(而大多数鱼类属于嘌呤中等含量)、贝壳类食物(尤其是蚝的嘌呤含量很高)、蟹(尤其是膏蟹)等; 嘌呤中等含量的食物包括:鱼虾类、肉类、菠菜、豌豆等; 至于牛奶、鸡蛋、水果蔬菜均属于低嘌呤食物。 痛风病人需要控制饮食,但决不是要严格忌口。多吃低嘌呤食物,适量中嘌呤食物,少吃高嘌呤食物。这里对高嘌呤食物是强调少吃,而不是禁忌。 我有一对朋友,男的患有痛风,在一次老同学聚会时,吃了一个“碳烧生蚝”,而妻子“爱夫心切”,回家大嘲大闹,恨不得让丈夫把那个生蚝给呕出来。男的没办法半夜电话向我求救,让我在电话里给他妻子“上了一堂科普课”。 痛风是酒神殿堂上的祭品! 近十几年,制酒业迅猛发展,酒类食品消耗量大,也是痛风增多的原因之一。 在法国的一家博物馆里,收藏着一幅中世纪的名画:一位荒淫无度的绅士躺在沙发上,一只小怪物拿着火去烧他的脚拇趾。画中有一句话写着:“痛风是酒神和色神殿堂上的祭品。”现代科学并不认为痛风与接近女色有关,但说他是酒神殿堂上的祭品,确实有其道理。 许多痛风病人都会有这样的体会,痛风急性发作的前一天,有开怀痛饮的一幕。喝酒为什么会诱发痛风病人的急性发作呢? 乙醇在体内代谢,可使血中乳酸浓度显著增高,一方面乳酸可以抑制肾脏对尿酸的排泄,另一方面乳酸可以使血液的pH值下降,促使尿酸盐析出结晶,沉积在关节和肾脏,诱发急性关节炎和损害肾脏。 尿酸盐在碱性环境中溶解度增高,酸性环境容易析出结晶,这是简单的化学原理。另外,乙醇还能促进腺嘌呤核苷酸加速分解,使尿酸形成增多。啤酒中含有大量的鸟苷,在体内转变为嘌呤,相当于高嘌呤食物。 所以,从医学的角度,需要告戒痛风和血尿酸增高的病人:为了健康,切勿贪杯。
腰椎管狭窄功能锻炼 梨状肌伸展练习(1) 腰椎管狭窄患者常见梨状肌紧张,拉伸梨状肌可舒解坐骨神经张力。仰卧,双臂平伸与肩平。使右足置于左膝外侧并使右膝向左旋转。要求躯干与肩不能离开地板,保持6秒,回至初始位置。再行左侧。每侧重复6~8 次。 梨状肌伸展练习(2) 将右膝置左大腿上(如翘二郎腿),抱双腿至胸,坚持4~6秒,复原,再行对侧。 平腰练习(骨盆倾斜练习) 加强臀肌及腹肌,使腰前曲变平。仰卧屈膝,手臂放松置头侧,可头部垫薄枕。夹臀并内吸收紧腹肌,腰部平抵地板,保持约5秒(数5),放松,重复三次;逐渐增加到20次。 仰卧椎旁肌拉伸练习 单膝抬高 拉伸腰背、髋屈肌及腘绳肌。仰卧屈膝,手臂放松置体侧,夹臀并内吸收紧腹肌。抬单膝尽力越胸向下颌,保持约5秒(数5),复置原位,放松数秒,再举另膝,重复三次;逐渐增加到10次。 单膝抱 动作同单膝抬高,只是双臂抱膝用力上拉使高度超过后者。 双膝抱 拉伸腰背、腘绳肌,增强腹肌及屈髋肌力量。仰卧屈膝,双手抱双膝尽力向胸,保持约5秒(数5),复置原位,放松数秒,再举,重复三次;逐渐增加到10次。一月后可始于双膝伸直位,余同前。当抬放膝时腰部趋向前弓。如做此动作时腰部不能抵地板说明完成能力尚缺,复始于屈膝位。 单腿直腿抬高 同样拉伸腰背、腘绳肌,增强腹肌及屈髋肌力量。仰卧屈单膝,另腿伸直,手臂放松置体侧。腰部平抵地板,收臀收腹,使伸直的腿慢慢抬高,尽力而为,勿屈膝;然后再慢慢放下,保持腰部平坦。休息数秒后再抬另一腿,动作同前。如是三次,渐至十数。月余后始于双腿伸直位,收腰臀,尽力抬举单腿,要领为腿要直、腰要平。如抬腿时腰上弓(可以手置于腰部探之)说明完成能力尚缺,复始于屈膝位。 半位仰卧起坐 增强腰腹肌。仰卧屈膝,收臀收腹,腰部平抵地板,慢慢抬头抬肩离开地板。腰部始终平抵地板。保持约5秒(数5),复置原位,放松数秒,再行,重复三次;逐渐增加到10次以上。如顺利完成十次,可于抬头抬肩后进一步抬高背部。开始练习时可以足抵物助力,当腹肌增强后即可撤之。动作要柔和平稳,切忌为增加高度或次数猛拉用力超出能力限度。 坐位前屈 (腰部伸肌练习) 增强腰背肌同时拉伸腰背、腘绳肌。坐于硬靠背椅上,两足平放地板,双膝分开不超过12英寸,手臂放于膝上。收臀收腹使腰部平抵椅背。上身前屈使头置膝间,以手触地。尽量前屈,数至五数,慢慢直腰后伸至起始位。放松数秒,再行,重复三次。逐渐增加到10次。 坐位前屈 坐位,双足平放地板与肩同宽。上身前屈,转左肩向右膝,左手触抵左足,头出右膝外侧,保持6秒。坐起时收缩腹肌及臀肌。重复4~6次。前屈时呼气。灵活松弛的髋关节可明显减少疼痛的发作;强健的侧腹肌及下肢肌肉也会让患者更好一点。 屈膝深蹲 增强腘绳肌及四头肌。除非良好地完成平腰练习,否则不要做此练习。大多数人要经一个月练习后再行此练习。如感膝髋持续不适即停止此练习。站于沙发、桌、重椅或相似物体后,手扶以为平衡。收臀腹,慢慢屈膝下蹲至己力所为,舒适为度,停止,站起,以腿力而非手臂。要求腰背始终平直。放松1~2秒再行三次同前,渐至十次。 姿势检查 帮助纠正站立及行走姿势,且确定练习是否达到目的。背靠墙站立,以足跟、臀部、肩、头抵墙,腰部与墙之间应无空当。如有,说明腰过于前弓而不平直。移足向前并屈膝使身体下滑寸许。收臀腹使腰平抵于墙。保持此姿势同时足后移沿墙上滑,站直,前行,行走数圈,再靠墙以确定是否保持正确的姿势。
颈椎不倒,腰椎不老 为了不让越来越弯的颈椎倒下,为了让你的腰椎老的慢一点。请不要再任性。 颈椎要倒 低头玩手机 因为地球引力的作用,当头部弯曲60度时,颈椎承受的压力重达45斤左右,相当于一个7岁儿童的体重! 坐软沙发 软沙发人坐上去,臀部会下陷,背部肌肉会在骨盆后部被拉长。如果在这种姿势下看书、看报,通常会更加低头,又会增加颈项部肌肉紧张和被拉长。 常甩头发 不要忽视甩头发这个小小的动作,当甩头发的动作反复、长期,由于是单侧的颈椎运动,势必导致颈部双侧肌肉力量不对称,增加一侧肌肉劳损。 常穿高跟鞋 穿高跟鞋会使人的重心过度前移,造成骨盆前倾,造成椎骨间的接触面变小,腰椎和颈椎受力点过于集中,就会产生对椎骨的压力迅速增大,容易造成损伤。 内衣过紧 内衣过紧或内衣肩带拉得太紧,会导致颈项部肌肉长期处于紧张状态,从而造成血液流通不畅,使肌肉韧性减弱,失去牵拉、保护颈椎的能力,易造成颈椎疾病的发生。 腰椎不老 腰部正确使用和保健 避免,长时间搬重物、抱小孩,突然扭转腰,腰部长期承受超负荷的用力以及劳损是引起腰椎疾病的主要原因;腰椎退行性变患者要保证睡眠,注意休息,劳逸结合,防止过度疲劳;防止腰部受到外伤及寒冷等不良因素的刺激。 注意坐姿 避免久坐 腰椎退行性变患者避免长时间弯腰做手工活,如果需要长时间的久坐、弯腰,注意坐的时候,腰要挺直,且每小时起身活动5~10分钟,舒展舒展筋骨。最忌讳半靠着沙发、枕头长时间看书,避免长时间下棋,打牌,打麻将,看电视等。 床的选择与睡觉姿势 腰椎退行性变患者睡觉的床铺,应选择硬度合适的卧具,不因过软或者过硬。睡觉时的姿势以双下肢稍屈曲位,侧卧为好。 烟尽量少抽烟或者戒烟 香烟中的尼古丁会使脊椎椎间盘的功能逐渐退化。所以抽烟的人比不抽烟的人,背部酸痛的情形要高出2~3倍,对于腰椎退行性变骨刺的患者应该尽量少抽烟或不抽烟。
预防 腰椎间盘突出症是在退行性变基础上积累伤所致,积累伤又会加重椎间盘的退变,因此预防的重点在于减少积累伤。平时要有良好的坐姿,睡眠时的床不宜太软。长期伏案工作者需要注意桌、椅高度,定期改变姿势。职业工作中需要常弯腰动作者,应定时伸腰、挺胸活动,并使用宽的腰带。应加强腰背肌训练,增加脊柱的内在稳定性,长期使用腰围者,尤其需要注意腰背肌锻炼,以防止失用性肌肉萎缩带来不良后果。如需弯腰取物,最好采用屈髋、屈膝下蹲方式,减少对腰椎间盘后方的压力。
腰椎间盘突出症(摘自百度文库) 腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一,主要是因为腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板),尤其是髓核,有不同程度的退行性改变后,在外力因素的作用下,椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内,导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫,从而产生腰部疼痛,一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1发病率最高,约占95%。 别称 腰间盘突出 英文名称 prolapse of lumbar intervertebral disc 就诊科室 外科,骨科 常见发病部位 腰 常见症状 腰痛,下肢痛 病因 1.腰椎间盘的退行性改变是基本因素 髓核的退变主要表现为含水量的降低,并可因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变;纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。 2.损伤 长期反复的外力造成轻微损害,加重了退变的程度。 3.椎间盘自身解剖因素的弱点 椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环,修复能力差。在上述因素作用的基础上,某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素,即可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环,造成髓核突出。 4.遗传因素 腰椎间盘突出症有家族性发病的报道。 5.腰骶先天异常 包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变,从而构成椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。 6.诱发因素 在椎间盘退行性变的基础上,某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。 临床分型及病理 从病理变化及CT、MRI表现,结合治疗方法可作以下分型。 1.膨隆型 纤维环部分破裂,而表层尚完整,此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起,但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。 2.突出型 纤维环完全破裂,髓核突向椎管,仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖,表面高低不平或呈菜花状,常需手术治疗。 3.脱垂游离型 破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状,还容易导致马尾神经症状,非手术治疗往往无效。 4.Schmorl结节 髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内,一般仅有腰痛,无神经根症状,多不需要手术治疗。 临床表现 (一)症状 1.腰痛 是大多数患者最先出现的症状,发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激,经窦椎神经而产生下腰部感应痛,有时可伴有臀部疼痛。 2.下肢放射痛 虽然高位腰椎间盘突出(腰2~3、腰3~4)可以引起股神经痛,但临床少见,不足5%。绝大多数患者是腰4~5、腰5~骶1间隙突出,表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛,在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧,仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。坐骨神经痛的原因有三:①破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症;②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根,使其静脉回流受阻,进一步加重水肿,使得对疼痛的敏感性增高;③受压的神经根缺血。上述三种因素相互关连,互为加重因素。 3.马尾神经症状 向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经,其主要表现为大、小便障碍,会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状,临床上少见。 (二)体征 1.一般体征 (1)腰椎侧凸?是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧,因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低,所以腰椎弯向患侧;反之,如突出物位于脊神经根外侧,则腰椎多向健侧弯曲。 (2)腰部活动受限?大部分患者都有不同程度的腰部活动受限,急性期尤为明显,其中以前屈受限最明显,因为前屈位时可进一步促使髓核向后移位,并增加对受压神经根的牵拉。 (3)压痛、叩痛及骶棘肌痉挛?压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致,80%~90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显,系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁1cm处,可出现沿坐骨神经放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。 2.特殊体征 (1)直腿抬高试验及加强试验?患者仰卧,伸膝,被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度,下肢抬高到60°~70°始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失,抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛,称为直腿抬高试验阳性。在阳性病人中,缓慢降低患肢高度,待放射痛消失,这时再被动屈曲患侧踝关节,再次诱发放射痛称为加强试验阳性。有时因髓核较大,抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。 (2)股神经牵拉试验?患者取俯卧位,患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬,使髋关节处于过伸位,当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时,则为阳性。此项试验主要用于检查腰2~3和腰3~4椎间盘突出的患者。 3.神经系统表现 (1)感觉障碍?视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上。早期多表现为皮肤感觉过敏,渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。因受累神经根以单节单侧为多,故感觉障碍范围较小;但如果马尾神经受累(中央型及中央旁型者),则感觉障碍范围较广泛。 (2)肌力下降?70%~75%患者出现肌力下降,腰5神经根受累时,踝及趾背伸力下降,骶1神经根受累时,趾及足跖屈力下降。 (3)反射改变?亦为本病易发生的典型体征之一。腰4神经根受累时,可出现膝跳反射障碍,早期表现为活跃,之后迅速变为反射减退,腰5神经根受损时对反射多无影响。骶1神经根受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。 检查 1.腰椎X线平片 单纯X线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出,但X线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变,是一种间接的提示,部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱侧凸。此外,X线平片可以发现有无结核、肿瘤等骨病,有重要的鉴别诊断意义。 2.CT检查 可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况,同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况,对本病有较大的诊断价值,目前已普遍采用。 3.磁共振(MRI)检查 MRI无放射性损害,对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。MRI可以全面地观察腰椎间盘是否病变,并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像,清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系,另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘是否钙化的显示不如CT检查。 4.其他 电生理检查(肌电图、神经传导速度与诱发电位)可协助确定神经损害的范围及程度,观察治疗效果。实验室检查主要用于排除一些疾病,起到鉴别诊断作用 诊断 对典型病例的诊断,结合病史、查体和影像学检查,一般多无困难,尤其是在CT与磁共振技术广泛应用的今天。如仅有CT、MRI表现而无临床症状,不应诊断本病。 治疗 1.非手术疗法 腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位,而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳,减轻对神经根的压迫,松解神经根的粘连,消除神经根的炎症,从而缓解症状。非手术治疗主要适用于:①年轻、初次发作或病程较短者;②症状较轻,休息后症状可自行缓解者;③影像学检查无明显椎管狭窄。 (1)绝对卧床休息?初次发作时,应严格卧床休息,强调大、小便均不应下床或坐起,这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动,3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效,但较难坚持。缓解后,应加强腰背肌锻炼,以减少复发的几率。 (2)牵引治疗?采用骨盆牵引,可以增加椎间隙宽度,减少椎间盘内压,椎间盘突出部分回纳,减轻对神经根的刺激和压迫,需要专业医生指导下进行。 (3)理疗和推拿、按摩?可缓解肌肉痉挛,减轻椎间盘内压力,但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重,应慎重。 (4)支持治疗?可尝试使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素进行支持治疗。硫酸氨基葡萄糖与硫酸软骨素在临床上用于治疗全身各部位的骨关节炎,这些软骨保护剂具有一定程度的抗炎抗软骨分解作用。基础研究显示氨基葡萄糖能抑制脊柱髓核细胞产生炎性因子,并促进椎间盘软骨基质成分糖胺聚糖的合成。临床研究发现,向椎间盘内注射氨基葡萄糖可以显著减轻椎间盘退行性疾病导致的下腰痛,同时改善脊柱功能。有病例报告提示口服硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素能在一定程度上逆转椎间盘退行性改变。 (5)皮质激素硬膜外注射?皮质激素是一种长效抗炎剂,可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射,每周一次,3次为一个疗程,2~4周后可再用一个疗程。 (6)髓核化学溶解法?利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶,注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间,选择性溶解髓核和纤维环,而不损害神经根,以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状。但该方法有产生过敏反应的风险。 2.经皮髓核切吸术/髓核激光气化术 通过特殊器械在X线监视下进入椎间隙,将部分髓核绞碎吸出或激光气化,从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状目的,适合于膨出或轻度突出的病人,不适合于合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出的患者及髓核已脱入椎管内者。 3.手术治疗 (1)手术适应证?①病史超过三个月,严格保守治疗无效或保守治疗有效,但经常复发且疼痛较重者;②首次发作,但疼痛剧烈,尤以下肢症状明显,患者难以行动和入眠,处于强迫体位者;③合并马尾神经受压表现;④出现单根神经根麻痹,伴有肌肉萎缩、肌力下降;⑤合并椎管狭窄者。 (2)手术方法?经后路腰背部切口,部分椎板和关节突切除,或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出,行椎板切除后,经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者,需要同时行脊柱融合术。 近年来,显微椎间盘摘除、显微内镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除等微创外科技术使手术损伤减小,取得了良好的效果。